De Zorgverzekeringswet (Zvw) is een wet die garandeert dat iedereen die in Nederland woonachtig of werkzaam is een basisverzekering afsluit. Samen met de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is de Zvw bedoeld om zorg te dragen dat iedereen in Nederland noodzakelijke medische zorg kan ontvangen. Deze dekking wordt door de overheid vormgegeven en jaarlijks herzien. De basisverzekering dekt bijvoorbeeld de standaardkosten die gemaakt worden bij huisarts- en ziekenhuisbezoek en door medicijnen. Naast de basisverzekering bestaat ook de aanvullende verzekering, die door de zorgverzekeraar wordt ingevuld. Deze verzekering dekt gemaakte kosten die niet door de basisverzekering worden gedekt, zoals fysiotherapie of tandartsbezoek. Hoeveel er vergoed wordt, hangt af van de verzekeraar.
De Zorgverzekeringswet regelt de verzekerde zorg voor individuele verzekerden, dus alleen individuele preventie komt eventueel in aanmerking voor verzekering. Collectieve preventie is de verantwoordelijkheid van de rijksoverheid en van lokale overheden. De zorgverzekering heeft het karakter van een schadeverzekering. Voor de vergoeding van kosten moet er in principe sprake zijn van opgetreden gezondheidsschade. Het vergoeden van kosten ter preventie van schade past eigenlijk niet goed in dit principe. Maar in 2007 concludeerde het CVZ in het rapport ‘Van preventie verzekerd’ dat bij het bepalen van de te verzekeren zorg het vaak niet goed mogelijk is om onderscheid te maken tussen behandeling van een ziekte en behandeling van een hoog risico op ziekte. Daarom hoort dergelijke individuele preventie (die voldoet aan bepaalde voorwaarden) volgens het CVZ tot de verzekerde zorg in het basispakket.
De Zorgverzekeringswet regelt welke zorg verzekerd is en welke prestaties/middelen daartoe worden ingezet. De inhoud en omvang van de prestaties waar een verzekerde volgens de zorgverzekering recht op heeft worden omschreven in het Besluit zorgverzekering (Bzv). Deze functiegerichte omschrijvingen geven aan wat er onder de aanspraken valt en in welke gevallen (indicaties) de aanspraak geldt. De zorgverzekeraar bepaalt wie de zorg levert en waar dat gebeurt. Het Bzv hanteert drie maatstaven waarmee de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie moet worden bepaald:
- De zorg moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk (zorg moet evidence-based zijn);
- De zorg moet voldoen aan het criterium ‘zoals huisartsen en specialisten dat plegen te bieden’ (zorg moet tot deskundigheidsgebied van de beroepsgroep behoren);
- Er moet een indicatie zijn dat iemand redelijkerwijs is aangewezen op een bepaalde zorgvorm (het verzekerde risico moet zich manifesteren om recht te hebben op zorg).
Deze maatstaven gelden ook voor verzekerde preventie en bepalen dus welke preventie als verzekerde zorg aangemerkt kan worden. Voor het adviseren welke concrete preventieve interventies in het basispakket opgenomen kunnen worden gebruikt CVZ de vier pakketprincipes: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid.
In het huidige basispakket zijn al veel preventieve activiteiten opgenomen. Het gaat dan bijvoorbeeld om preventieve medicatie zoals cholesterolverlagers of bloeddrukverlagers voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Ook de anticonceptiepil, de (grotendeels preventieve) controles van zwangere vrouwen door verloskundigen, de preventieve tandartscontroles voor jongeren en dieetadvisering (maximaal vier uur per jaar) zijn opgenomen in het basispakket. Ook zorggerelateerde preventie (ook wel tertiaire preventie genoemd), zorg gericht op het voorkomen van verergering, complicaties of beperkingen van een ziekte, is vanouds al onderdeel van de verzekerde zorg. Preventie in de verzekerde zorg is veelal onderdeel van de consulten in de curatieve eerste en tweedelijnszorg en in veel richtlijnen van de beroepsgroepen wordt aandacht besteed aan preventie. TNO onderzocht in 2005 135 richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van acht veelvoorkomende aandoeningen. In alle richtlijnen werd over preventie gesproken en in de helft van de onderzochte richtlijnen voor kanker, hart- en vaatziekten, diabetes en astma/copd werden concrete aanbevelingen voor preventieve activiteiten gegeven. Individuele preventie wordt meestal niet als zodanig benoemd en onderkend, maar de kosten ervan worden wel door zorgverzekeraars vergoed.
Het ministerie van VWS wil via de Zorgverzekeringswet individuele preventie meer tot een vanzelfsprekend onderdeel van de dagelijkse zorgverleningpraktijk maken. In de kaderbrief ‘Visie op gezondheid en preventie’ kondigt de minister aan dat er meer preventie in het basispakket zal worden opgenomen. Het gaat dan bijvoorbeeld om beweegprogramma’s en stoppen met roken interventies die, als daar een indicatie voor is, net zoals de cholesterol- en bloeddrukverlagers, vergoed zullen worden. CVZ zal voor de vijf speerpunten uit de preventienota van 2006 (roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie) aangeven welke preventie onder de verzekerde zorg valt. Voor roken is de conclusie dat alle rokers geïndiceerd zijn voor begeleiding met stoppen met roken en dat verschillende kortdurende en intensievere interventies voldoen aan de criteria. Voor depressie is de conclusie dat wanneer een verzekerde voldoet aan de diagnostische criteria van een subklinische depressie hij/zij tot de hoog risicogroep voor het ontwikkelen van een depressie behoort en geïndiceerd is voor een preventieve behandeling (bijvoorbeeld cursus op basis van cognitieve gedragstherapie). De preventie in deze twee voorbeelden valt dus onder de verzekerde zorg. De veronderstelling is dat wanneer duidelijk is dat deze preventie vergoed wordt vanuit het basispakket, er meer mensen gebruik van zullen maken.
Meer informatie
De handreiking Huisarts & gemeente: samenwerking in de wijk helpt huisartsen en gemeenten om te toetsen waar ze staan in de samenwerking en om verder aan de slag te gaan aan de hand van concrete tips.
